早产儿脑室内出血的治疗与预防

　　早产儿生发基质—脑室内出血（GMH-IVH）是早产儿最常见的缺氧性颅内出血类型，随着新生儿医疗护理水平的提高，近年来GMH-IVH的发生率虽有所下降，然而由于极低出生体重儿成活率的提高，GMH-IVH仍然是NICU中小早产儿的重要问题。

　　发病机制：早产儿IVH的起源部位特征性地位于脑室周围管膜下生发基质，此区域在妊娠10~20周时是大脑神经母细胞的来源，至妊娠最后3个月，提供神经胶质细胞前体，成熟后变成少突神经胶质细胞和星形细胞，因此该区域代谢旺盛，对缺氧和高碳酸血症极为敏感。生发基质富含血管，而这些血管在解剖学上是一种不成熟的毛细血管网，仅由一层内皮细胞组成，缺乏肌层和结缔组织支持，因此当缺氧致脑血流自我调节功能受损时，惊厥、气管吸引、扩容、静脉输注高渗溶液或一些不恰当的护理等均可致血压波动而促发此处的血管破裂出血。另外，生发基质的毛细血管网最总引流入静脉系统时的血流方向呈独特的“U”字形，也在生发基质出血中起重要作用，当胎头娩出困难、颅骨过度受压时可使改处血流停滞而发生出血。

　　治疗

　　1.一般护理：减少干扰和维持内环境稳定，维持正常血压和血气，血糖处于正常偏高水平，保持安静，应用同步呼吸机，适度供氧。

　　2.对症治疗：如应用维生素K、新鲜血或血浆纠正凝血障碍；应用苯巴比妥或安定止惊；应用抗生素抗感染；脑水肿时可考虑应用地塞米松，必要时慎用甘露醇。

　　3.恢复脑功能的药物：急性期后可试用胞磷胆碱（胞二磷胆碱），吡拉西坦（脑康复）等。

　　4.反复腰椎穿刺放液：当颅内压升高而又一时无法做分流术时，可先行脑脊液穿刺。有硬脑膜下血肿时，可行硬脑膜下穿刺。

　　5.脑积水的治疗：不主张反复脑室穿刺放液，以免形成多发性瘢痕。

　　预防

　　产前预防

　　1.一般措施：重点在于预防早产，如无法避免，应将孕妇转至有条件的围产中心。

　　2.激素类药物：产前48h应用糖皮质激可抑制前列腺素合成，促进生发层血管成熟，关闭动脉导管或强心，在促进肺成熟的同时，明显降低颅内出血的发生率。

　　3.临产早产儿母亲应用苯巴比妥：总发病率，尤其是重度出血的发病率明显降低，但其RDS发生率亦提高，需要进行机械通气的可能性增大，需要做进一步的研究。

　　4.胎膜早破早产儿母亲产前应用抗生素：减少随后1周内的早产，降低绒膜羊膜炎、败血症和颅内出血发生率。

　　产后预防

　　1.一般处理：产儿科合作，进行及时而准确的复苏；维持内环境稳定，防止低氧血症与高碳酸血症；稳定血压，应用同步呼吸机，避免过多操作与快速扩容，尽量做到最少干扰；纠正出凝血障碍，使之处于最理想状态。

　　2.吲哚美辛（消炎痛）：通过降低前列腺素的肾素释放效应、抑制其环氧化酶合成途径或关闭PDA，减少血压波动，可明显降低极低出生体重儿早期GMH-VH的发生率，但远期神经保护作用不明显，坏死性小肠结肠炎发生率有升高趋势。

　　3.纳洛酮：可扩张血管改善脑血流灌溉，一般用于拮抗麻醉药引起的新生儿抑制，对颅内出血的防治作用未定。

　　4.其他方法：曾有报道应用酚磺乙胺（止血敏）、维生素E、钙拮抗药以及新鲜干冻血浆与凝血因子等方法，但多认为预防作用不大。